İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi
Hizmet Kalite Standartları hazırlanırken gelişmiş birçok ülkede hasta güvenliğini tehdit eden veya edebilecek olayların bildirimine yönelik nasıl bir yol izlendiği, bildirimi yapılacak olayların neler olduğu ve nasıl bildirilmesi gerektiği noktasında araştırmalar yapılmıştır. Olay bildirimi kavramı ilk olarak 1980’li yıllarda ABD’de ortaya çıkmış 2000’li yıllarda ise Avrupa ülkelerinin gündemine girmeye başlamıştır. Genel olarak bu konuya ilişkin süreçler incelendiğinde her ülkede farklı uygulamaları görmek mümkün. Bazı ülkelerde olay bildirimleri kamu kontrolünde iken, bazı ülkelerde ise sivil kuruluşların kontrolünde yürütülmektedir. Ayrıca ülkeler kendi yasal mevzuatları çerçevesinde olay bildirimlerini zorunlu veya gönüllü kılmaktadırlar. Bunun yanı sıra hangi olayların bildirileceği de ülkeden ülkeye değişmekle beraber bildirilecek konu başlığı üç veya dört konu ile sınırlandırılmakta ve hasta güvenliğini en çok tehdit eden olaylar bildirim sürecine dâhil edilmektedir.
Yapılan bu araştırmalar ve elde edilen bilgiler ışığında ülkemizde de hasta güvenliğini tehdit eden olaylara ilişkin bir bildirim sisteminin geliştirilmesine yönelik bir dizi çalışma yapılmış ve 01 Temmuz 2011 tarihinden itibaren sağlık kurumlarında “İstenmeyen Olay bildirim Sistemi” adıyla bir bildirim sistemi kurulmasına karar verilmiş idi. 01 Nisan 2012 tarihinden geçerli olmak üzere bu sisteme ilişkin 01.01.19.00.G nolu standartta bazı değişiklikler yapılmış olup sadece hasta güvenliği ile ilgili 3 konuya yer verilmiştir.
Bu sistem hastaya zarar veren ve/veya zarar oluşmadan önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını engellemeyi ve bildirim yapılan olaylardan bir eğitim materyali oluşturulmasını öngörmektedir. Bunun yanı sıra, sağlık kurumlarında raporlama kültürü oluşturmayı, bu olaylardan ders çıkarılmasını sağlamayı, öğrenme süreci ve çözüm yolları geliştirmeyi ve çözümlerin uygulanmasını teşvik etmeyi amaçlamaktadır.
İstenmeyen Olay bildirim Sistemine tüm sağlık çalışanlarının katılması ancak sistemin işlevselliğinin sağlanmasında ise kurum yöneticileri ve Kalite Yönetim Direktörlerinin sorumluluğu büyük önem taşımaktadır.